Bedrijf:

Aanhef:

Contactpersoon:

Adres + nr:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Fax:

Email:

Anders nl.:

Merk apparaat:

Type/model van het apparaat:

Merk van de accu:

Type/model van de accu:

Hoogte in mm:

Breedte in mm:

Lengte in mm.:

Voltage:

mAH:

Opmerkingen / Vragen: